中国基层网讯（郑镱慧子 通讯员 贺博峰）近日，由国家医疗保障局主办的“2025全国智慧医保大赛”总决赛圆满落幕。湘潭市医疗保障局选送的“基于医保可信数据空间高价值数据集的DRG智能监管应用”案例，从全国735支参赛团队中脱颖而出，荣获全国二等奖，标志着湘潭在医保数字化治理领域迈出坚实步伐、形成示范效应。
该案例以医保可信数据空间为技术底座，汇聚医保、卫健、公安、民政等15个部门百亿条数据资源，通过系统治理与标准化构建，形成覆盖数据监测、医保经办、三医协同、基金监管的“四位一体”应用体系。其中，DRG智能监管作为核心场景，通过AI大模型、医疗知识图谱与临床路径分析，实现对诊疗行为全过程精准监管，有效识别诊断错编、高套编码等违规行为，推动医保监管从“事后抽查”向“实时精准”转型。
在实际应用中，该案例已展现出显著成效。2025年1—9月，湘潭全市职工和居民住院率同比分别下降3.37和1.71个百分点，节约医保基金约2.35亿元；通过大数据反欺诈模型赋能各类检查，数据专区建成以来累计追回违规资金5800余万元。在提升基金使用效率的同时，也切实减轻了群众就医负担——患者次均费用降低1512元，住院床日减少1.6天，人民群众获得感持续增强。
此外，该案例在推动医疗行为规范、提升数据治理能力方面同样成效显著。目前，医疗机构结算清单填报准确率从不足60%提升至99%以上，病例组合指数（CMI）稳步提高，区域医疗服务整体质量实现结构性优化。
湘潭市医保局相关负责人表示，该应用不仅构建了“密态传输、密态计算、密态供给”的数据安全屏障，还探索出跨部门协同、全链条监管的医保治理新路径。目前，该模式已在3个省份、18个市州成功复制推广，并获得国家医保局的高度认可。此次荣获国家级大奖，充分彰显了湘潭医保人的智慧和创新能力，是湘潭医保全面深化改革的生动实践。湘潭市医保局将以此为契机，持续深化数据赋能，拓展应用场景，推动DRG智能监管模式走向全国，助力构建更高效、更安全、更普惠的医保治理体系，为“健康中国”和数字政府建设注入湘潭智慧与力量。
