中国基层网讯（郑镱慧子 杨丹）在湘潭，一条条数据流正悄然改变着人们就医的体验：当刘大爷因中风失能后，长期护理保险每月为他提供16次专业照护，家庭负担大幅减轻；当张大爷因动脉瘤住院时，基本医保、大病保险与补充医疗的“一站式”结算让他免于垫资奔波；当王女士生育后，7个工作日内到账的津贴直接汇入她的个人账户……这些看似独立的场景，共同编织成一张更为精密、更具温度的医疗保障网络。这张网的背后，是湘潭医保系统坚持以党建为引领，将党的政治优势、组织优势转化为发展优势的生动实践。
“十四五”期间，湘潭医保经历了一场静默而深刻的系统性重塑——它不再仅仅是医疗费用的支付者，更成为健康生活的促进者、医疗价值的引导者和产业生态的参与者。从按项目付费到按价值付费的支付革命，从“人找政策”到“政策找人”的服务跃迁，从单一风险保障到全生命周期守护的理念升级，湘潭以一系列可复制、可推广的制度创新，为中国医保改革贡献了一个鲜活的地方样板。
支付革命：从“控费工具”到“价值指挥棒”
如果医保改革有一场“深水区”攻坚战，支付方式改革无疑是核心战场。湘潭作为国家DRG付费改革首批试点城市，其探索之路颇具启示意义。2021年至2025年，湘潭DRG改革从8家试点医院扩展至全市所有住院医疗机构全覆盖。
湖南省市际联盟（湘潭）创口敷料类医用耗材集中带量采购落地执行会现场
数据揭示改革成效：2025年，参保群众平均住院日从9天降至7.4天，住院次均费用下降20%，个人负担显著减轻。与此同时，医疗机构CMI值（病例组合指数）提升，意味着医院收治的疑难重症比例增加，医疗服务能力增强。
在改革中，湘潭创造了多个“率先”：率先将精神障碍疾病、康复病组等特殊病例纳入按床日付费；率先对中医优势病组实行按疗效价值付费；率先探索城市医疗集团医保基金总额预算下的支付管理模式。这些创新，使医保支付从简单的“控费工具”转变为引导医疗资源配置的“指挥棒”。创新驱动的背后，是“党建+业务”深度融合模式的有效实践，通过设立“党员示范岗”“党员责任区”，将改革任务落实到支部、责任明确到党员。
湘潭市举行首场医保数据定向发布会，标志着湘潭市正式开启医保数据发布新篇章
另一项支付创新同样引人注目。2024年，湘潭成立了省内唯一的专业机构——医药集采和数据中心，并牵头组建“湘潭联盟”，联合省部属医院及13个市州开展低值医用耗材集采。创口敷料集采平均降幅70%，高频电刀类耗材集采更上升为省际联盟（29省参与）项目。《人民日报》对人工晶体集采在湘潭落地的报道，正是对这一创新的肯定。这些举措不仅减轻了群众就医负担，更让湘潭在医药采购领域从“政策执行者”转变为“规则参与者”。
服务跃迁：从“柜台排队”到“智慧主动”
当大多数地区仍在优化“申请—审核”流程时，湘潭已悄然进入“主动发现、智能推送、精准服务”的新阶段。雨湖区红旗社区居民黄亚男罹患冠心病后，每月药费数百元。2025年4月，他收到一条医保部门的短信，提示他符合门诊慢特病待遇条件。提交简单申请后，次月即开始享受报销政策。这背后是湘潭“门诊慢特病全流程闭环管理机制”的支撑。系统通过电子健康档案数据分析，自动识别潜在符合条件的患者，变“人找政策”为“政策找人”。2024年，这一创新模式获全国智慧医保大赛三等奖，并在国家医保局内刊推介。这既是技术赋能，更是“我为群众办实事”实践活动常态化的成果体现，是党员干部深入基层调研、倾听群众呼声后推动的服务流程再造。
湘潭医保 DRG 智能监管应用案例在 2025 年全国智慧医保大赛中荣获二等奖
在服务前端，湘潭医保结算方式完成了“持卡→扫码→刷脸”的三级跨越。2025年，全市医保码激活率86.33%，结算率66.06%，位居全省前列。更关键的是，湘潭在全省率先实现全流程“刷脸就医”，全市投放369台刷脸终端，日均结算量达1200笔。“刷脸”不止于便捷，更强化了实名实人就医，成为基金安全的有力保障。与此同时，湘潭35家定点医院开通移动支付，市中心医院率先上线亲情账户代付功能，让“指尖上的医保”成为现实。
经办服务的“减法哲学”同样体现改革智慧。生育津贴办结时限从20天压缩至7天；医疗费用手工报销从30天缩短至10天；长护险失能评估全流程控制在20个工作日内——每一项时间压缩，背后都是流程再造和系统优化。异地就医“免备案”、门诊慢特病待遇线上复审、生育津贴直发个人账户……这些看似微小的创新，累计减少了群众数十万次的跑腿和等待。市医疗保障事务中心获评2023年度湘潭市“地方敢闯”先进典型单位，正是对这种创新精神的肯定。
理念升级：从“疾病保险”到“健康守护”
曾经，医保的重点在“病有所医”；如今，湘潭医保正将重心向“健康维护”前移。王女士休完产假后惊喜地发现，生育津贴7天就到账了，直接发放到个人账户。这一创新源自2023年湘潭在全省率先推出的生育津贴7日办结改革。更关键的是，申领时间从产假期满提前至分娩完成，产妇可提前半年领取津贴，有效缓解生育期间的经济压力。与此配套的“出生一件事”集成服务，让新生儿父母一次性联办出生医学证明、户口登记和医保参保，将传统需要跑多个部门、耗时数周的事项压缩至一次办理。这项改革，不仅提升了行政效率，更在生命起点筑牢健康保障的第一道防线。这正是党建引领下，践行以人民为中心发展思想的具体行动，通过设立“党员先锋岗”、开展“心连心走基层、面对面解难题”活动，将服务送到群众心坎上。
湘潭市医保局组织人员到晋江市华侨医院调研长护险工作
在另一端的人生阶段，长期护理保险已从试点探索发展为成熟制度。岳塘区刘大爷因中风失能后，通过长护险每月享受16次专业护理，家庭仅承担少量费用。截至2025年10月，这项制度已惠及4730名重度失能人员，基金累计支出约1.01亿元。更值得关注的是，长护险不仅解决了“照护难”，更催生了养老护理产业的发展，新增就业岗位800余个。国家医保局领导调研后评价：“湘潭的长护险模式，为全国提供了可复制的样板。”这一制度创新，让失能老人的晚年生活从“生存”走向“生活”，从“照护”走向“尊严”。
治理创新：从“单兵突进”到“系统协同”
改革过程中，局党组深刻领会国家医改政策精神，确保改革方向与国家战略同频共振。湘潭医保改革的深层价值，正是在于打破了医保“单兵突进”的局限，实现了医疗、医保、医药的“三医联动”。
医疗服务价格改革撬动医疗价值转型。2022年以来累计新增试行项目69个，美容缝合、免陪护照护等一大批新项目进入临床使用。2025年，充分运用价格治理拓宽空间，有升有降地实施了护理类、放射检查类等9个批次的医疗服务价格专项调整，有效解决长期以来技术性、服务性项目价格偏低矛盾。这种改革不是简单“涨价”，而是通过价格信号引导医疗资源合理配置。全市医疗服务收入占比已达36.36%，超额完成公立医院改革任务，标志着医疗价值从“以药养医”向“以技养医”的回归。
湘潭市“医保+纪检”协同监督，筑牢药品价格“防火墙”
基金安全是医保的生命线。湘潭将大数据、人工智能深度融入基金监管，构建了反欺诈监测模型。2025年，通过“基于医保可信数据空间高价值数据集的DRG智能监管应用”，湘潭获全国智慧医保大赛二等奖，成为全省唯一获奖市州。系统可自动筛查“已死亡人员发生医保业务”“药品销售价格异常”等风险点，这种“智能预警—精准核查”模式，让基金监管从“大海捞针”变为“精准制导”。2021年以来，追回违法违规资金2.11亿元，暂停医保定点协议277家，解除协议171家，医保支付资格计分119人，曝光典型案例123起。2024年，湘潭市医保基金基层综合监管试点工作被评为“优秀”。在此过程中，“清廉医保”建设同步深化，通过建立健全内控制度、开展廉政风险排查、强化监督检查，确保了监管工作在阳光下运行，守护了基金安全。
医保不仅是民生部门，也能成为经济建设的参与者。湘潭医保主动对接医疗器械“国产替代”机遇，多次赴上海、武汉等地招商，成功引进半陀医疗生产基地项目（投资超2亿元），促成驼人集团与湘潭经开区战略合作。在湖南省医疗器械产业园设立的“服务产业办公室”，定期为企业提供政策咨询，解决产品入院采购难题。这种“医保+产业”的协同模式，让医疗保障与经济发展同频共振。
5年来，湘潭基本医疗保险参保率持续保持在95%以上，困难群众参保率连续实现100%；住院实际报销比例稳步提升；群众就医负担显著下降。医疗保障不仅是疾病风险的“减震器”，更是健康生活的“促进器”；不仅是医疗费用的“支付者”，更是医疗价值的“引导者”。
从DRG改革到长护险试点，从智慧监管到“政策找人”，湘潭医保“十四五”的探索，为中国医保制度改革贡献了一个鲜活的“地方样本”。这个样本的核心价值在于：始终坚持和加强党的全面领导，确保医保事业沿着正确方向前进；始终坚持以人民为中心，将党建引领贯穿于改革发展的全过程、各方面；始终坚持全面从严治党，为医保事业健康发展提供坚强保障。当制度拥有了人性的温度，保障便超越了风险的防范，成为美好生活的坚实基石。在湘潭，这已不是愿景，而是正在发生的现实。
